Регистрационный номер  
Дата регистрации  

Директору
ГУДО «Областная детская
эколого-биологическая станция»
_{Ф.И.О. директора учреждения
Ф.И.О. родителя, (законного представителя)}

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу принять в объединение _{(наименование объединения)} моего ребенка _{(Ф.И.О. ребенка полностью)}

Год, месяц, число рождения __________________________________

Адрес проживания   

телефон  

Учащуюся(егося) общеобразовательного учреждения (школа) №  класс  

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О.  

Место работы  

Телефон служебный   сотовый  

Мать: Ф.И.О.  

Место работы  

Телефон служебный   сотовый  

С Уставом Учреждения и документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а) _{личная подпись заявителя}

С обработкой данных, содержащихся в заявлении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, Учреждением и департаментом образования и науки Кемеровской области согласен (согласна).

Подпись ___________

Дата заполнения «____» ___________ 20___ г.

Распечатать